Notizie | MALATTIA VENOSA E DISFUNZIONE ENDOTELIALE

10

apr
2018

MALATTIA VENOSA E DISFUNZIONE ENDOTELIALE

mal-ven-disf-endUno studio condotto da P.L. Antignani, A. Vestri e C. Allegra dal titolo “L’insufficienza venosa cronica: risultati di una indagine epidemiologica in Italia” ha concluso:

1) La patologia venosa agli arti inferiori è molto frequente nella popolazione generale e circa il 40% dei pazienti che ogni giorno si recano dal MMG ne soffrono, anche se solo in parte consapevoli.

2) Il ruolo del MMG nella gestione del paziente flebopatico è fondamentale, sia nella valutazione del quadro clinico della malattia, sia nell’indirizzare allo specialista e nel conseguente iter terapeutico medico conservativo o chirurgico.

3) È importante, altresì, il ruolo dello specialista per definire, nella gestione della malattia venosa cronica, la terapia più appropriata fin dalle prime fasi della patologia onde evitare le complicanze e i rischi che possono presentarsi con il passare del tempo.

Il quadro clinico dell’insufficienza venosa cronica (IVC) riconosce il “primum movens” dell’ipertensione venosa secondaria ad alterazioni strutturali o funzionali delle vene. Queste alterazioni possono essere primitive della parete e delle valvole delle vene superficiali degli arti inferiori, con la dilatazione e conseguente reflusso (varici), o secondarie a precedenti trombosi venose profonde (TVP), per ostruzione vasale persistente o ricanalizzazione con reflusso, (sindrome post-trombotica- SPT).

Meno frequentemente l’IVC è primitiva a incontinenza valvolare del sistema profondo dipendente da anomalie congenite della parete venosa.

La fisiopatologia dell’IVC riconosce, nelle fasi emodinamiche macro e microcircolatorie, i suoi momenti principali; la fase macrocircolatoria, indipendentemente dalle cause, è caratterizzata dal sovraccarico di volume ematico nel sistema venoso degli arti inferiori. Il sangue, spinto verso il cuore da una sistole realizzata dalla contrazione dei muscoli di coscia e di polpaccio, ritorna indietro durante il loro rilasciamento. Il compenso a questa disfunzione è offerto inzialmente da un sistema venoso integro. Le vene perforanti infatti consentono un flusso unidirezionale dal circolo venoso superficiale al profondo. Quando invece queste diventano incontinenti si realizza un flusso bidirezionale altalenante senza drenaggio efficace. È in questo momento che inizia lo scompenso della IVC, con la comparsa di ipertensione venosa passiva e riduzione dello svuotamento venoso durante la deambulazione.

L’ipertensione nel macrocircolo, come riporta G.M. Andreozzi, si ripercuote sul distretto vascolare immediatamente a monte, nel sistema microcircolatorio con marcata stasi, conseguente sofferenza funzionale e successive alterazioni organiche.

Quest’ultime sono caratterizzate da aumento della permeabilità ed edema connettivale per il coinvolgimento del sistema endoteliale, piastrinico e leucocitario e delle molecole prodotte; attivatori e inibitori fisiologicamente in continua produzione e rimozione, in un equilibrio dinamico (microvascular flow regulating system – MFRS e microvascular defence system – MDS).

L’aumento della permeabilità si traduce in un aumento della filtrazione nella unità microvasculotessutale, aumento del liquido e della pressione interstiziali con passaggio nell’interstizio di liquidi, cristalloidi, e macromolecole come il fibrinogeno e i globuli rossi. Il fibrinogeno polimerizza in fibrina, che si deposita a manicotto intorno ai capillari, impedendo nelle fasi avanzate della IVC l’ossigenazione tessutale, principale patogenesi dell’ulcera.

La disfunzione endoteliale (DE), si esprime con una drastica riduzione dell’ATP intracellulare, attivazione della fosfolipasi A2 (PLA2) e della cascata dell’acido arachidonico, con un’aumentata produzione di mediatori infiammatori e di fattori di crescita attivi sulle cellule muscolari lisce (bFGF), attivazione e adesione dei leucociti (ICAM-1 e VCAM-1), e aumento della produzione di radicali liberi. L’eccessiva presenza di radicali liberi prodotti dall’ossigeno molecolare, con elettroni spaiati e pertanto reattivi (stress ossidativo), se non compensata dal sistema antiossidante, conduce ad apoptosi cellulare.

Lo stress ossidativo dell’endotelio venoso sembra essere la “cabina di regia” dell’evoluzione della malattia venosa cronica. È però possibile contrastarlo con sostanze antiossidanti in grado di arginare l’azione dei radicali liberi. I principali agenti antiossidanti presenti in natura sono la VITAMINA C o acido ascorbico e la VITAMINA E o tocoferolo

• La VITAMINA C, vitamina idrosolubile che l’uomo può accumulare in piccola riserva, è un potente antiossidante in quanto possiede la capacità di ossidarsi e ridursi reversibilmente da acido ascorbico a acido deidroascorbico e viceversa. Funzionando da sistema redox interviene in numerosi processi cellulari, tra i quali il metabolismo del collagene. La sua carenza determina infatti fragilità vasale.

• La VITAMINA E (tocoferolo) è il principale antiossidante liposolubile, esercita un effetto protettivo nei confronti degli stress ossidativi prevenendo le reazioni di ossidazione dei lipidi polinsaturi.

Di recente è stato individuato un nuovo “attore” nella genesi delle varici: la Proteina GLA della Matrice (MGP) indispensabile per prevenire l’eccessiva proliferazione e mineralizzazione delle cellule muscolari nelle pareti. La sua inattività sembrerebbe giocare un ruolo fondamentale nello sviluppo delle varici. La MGP è correttamente attivata solo quando i livelli di vitamina K2 sono adeguati, pertanto una appropriata assunzione di questa vitamina può essere un fattore chiave nella prevenzione.

In conclusione, un trattamento moderno della malattia venosa cronica, alla luce delle più recenti acquisizioni riguardo la genesi e la progressione del danno vascolare che porta alla formazione delle varici e della IVC, dovrebbe essere teso sia a migliorare la funzione delle vene sia a contrastare i fattori che ne determinano un danno sulla struttura. I farmaci del sistema venoso, dapprima chiamati flebotonici in relazione al più ipotizzato meccanismo d’azione sul tono venoso e fondamentalmente impiegati finora per il trattamento sintomatico e di conforto al paziente, per i molteplici potenziali targets d’azione, dovrebbero assumere un ruolo più decisivo anche sul piano della prevenzione.

 

Per approfondire:

www.siapav.it/pdf/IVC.pdf P.L. Antignani – A. Vestri – C. Allegra L’insufficienza venosa

cronica: risultati di una indagine epidemiologica in Italia. Il quaderno di flebologia

http://www.collegioitalianodiflebologia.it/web/ita/wp-content/uploads/2011/03/

LG-SICVE-Insufficienza-Venosa-Cronica.pdf

http://www.andreozziangiologia.it/wp-content/uploads/2015/08/360-2004-Basi-

Raz-Terapia-s1-3-12-IVC-Macro-Micro-Epidem-Fisop-Clinica.pdf

Cario-Toumaniantz C., Boularan C., Schurgers L.J., Heymann M.-F., Le Cunff M.

Léger J. Loirand G., Pacaud P.

Identification of Differentially Expressed Genes in Human Varicose Veins: Involvement

of Matrix Gla Protein in Extracellular Matrix Remodeling . J Vasc Res

2007;44:444–459